NAMA MASJID   : ____________________________  MUKIM : ______________

DAERAH  : ____________________
 

                   BORANG BANCIAN ANAK-ANAK KARIAH

1. NAMA : __________________________________________

2. TARIKH LAHIR :________________________ 3. NO. K/P:__________________

4.UMUR:____________________             5.PEKERJAAN : ____________________

6. ALAMAT : ________________________________________________________

                       ________________________________________________________

7.TARAF PERKAHWINAN :          BERKAHWIN                 _______
                                                         BELUM BERKAHWIN   _______
                                                         JANDA/DUDA                 _______

8.NAMA ISTERI : __________________________________________________

9.TARIKH LAHIR : __________________ 10.NO. K/P: ________________________

11. UMUR : ________________________ 12. PEKERJAAN : ____________________

13 AHLI KELUARGA ( Sila penuhkan bahagian berkenaan di sebelah)

14. TEMPOH TINGGAL DI KARIAH INI : ________ TAHUN
 
                                                                           TETAP
                                                                            SEWA

 15. RUMAH                                                      SENDIRI
                                                                            SEWA
                                                                            MENUMPANG
 
16.BERAPAKAH PENDAPATAN BULANAN TUAN/PUAN
DAN KELUARGA.

       (a).KURANG DARIPADA RM 350.00
       (b).RM351.00 HINGGA RM1000.00
       (c).RM1001.00 KE ATAS

BORANG INI HENDAKLAH DIPENUHKAN OLEH TIAP-TIAP KETUA
  KELUARGA.BUTIR-BUTIR INI HANYALAH UNTUK KEGUNAAN
                                    JAWATANKUASA KARIAH
 

SILA KEMBALIKAN BORANG INI SEBELUM ( ________________)